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Supportive Therapie - Notfalltherapie

Notfalltherapie

Kompression des Rückenmarks

Hirnmetastasen/Hirnödem

Vena-cava-superior-Syndrom (VCS-S)

Tumorlyse-Syndrom (TLS)

Hyperkalzämie

Zytostatika-Paravasate


 

Kompression des Rückenmarks

 

Ursache: I. d. R. Wirbelkörper-Met., seltener Met. im Bereich des Rückmarks (RM), der spinalen Meningen oder Weichteil-Met. im Paravertebralbereich mit direktem Einwachsen in den Spinalkanal. Wirbelkörper-Met. sind meist osteolytisch (70 %), selten osteoplastisch (10 %) oder gemischt (20 %). Häufigste Primärtumoren: Mamma-, Lungen-, Prostata- und Nieren-Ka., meist mehr als ein Wirbelkörper befallen.

 

Symptome: Frühsymptome: radikuläre Schmerzen durch Infiltration oder Kompression der Spinalnerven. Bei Nachweis einer Schwäche der beteiligten Muskeln oder neurologischer Symptomatik (Hyper- oder Hyporeflexie) besteht eine Notfallsituation, aus der sich nicht selten in Stunden eine Parese bis zur Paraplegie entwickeln kann. Auf Störung der Blasen- und Mastdarmfunktion achten. Die notwendige Diagnostik darf nicht bis zum nächsten Morgen verschoben werden, da bei manifester Spinalkompression mit Parese nur in Ausnahmefällen eine vollständige Erholung möglich ist.

 

Diagnostik: Die MRT ist Untersuchung der Wahl, da mit ihr die gesamte Wirbelsäule erfasst werden kann. Ein CT dient der Abschätzung der Knochendestruktion. Das Knochenszintigramm zeigt die Topografie der Met., nicht aber das Ausmaß der Destruktion und erfasst nicht die Kompressionsproblematik. Konventionelles Rö zeigt erst bei einer Destruktion von 70 % einen pathologischen Befund.

 

Therapie

 

Tx-Entscheidung interdisziplinär. Nach Diagnosestellung der RM-Kompression sollten Strahlentherapeut u. Neurochirurg/spez. Wirbelsäulenchirurgen umgehend hinzugezogen werden. Die Prognose (Erhalt/Wiedererlangung der Gehfähigkeit) ist stark abhängig von der Symptomdauer und der Zeit bis zur Einleitung der Tx: Die Tx muss unmittelbar beginnen.

 

  • Kortikosteroide: Bei klinischem Verdacht (radikuläre Schmerzen, neurologische Defizite) sofort Dexamethason 10–20 mg i. v. und weiter 4–8 mg alle 6 h p. o.
  • Operation: Standardnotfalltherapie ist die Dekompression.
  • RTx: Wenn primäre Op nicht möglich bzw. nicht indiziert. Vorteile der RTx: schnelle Verfügbarkeit und die Option, mehrere Herde gleichzeitig anzugehen. Nach primärer Op ist i. d. R. postop. eine RTx notwendig, da selten R0-Resektion. Dosierung je nach Abschätzung der Prognose zwischen 5 x 3,0 Gy/Wo. bis 30 Gy und 5 x 2,0 Gy/Wo. bis 40–46 Gy, Beginn ggf. mit 1–2 x 4,0 Gy.

 

Hirnmetastasen/Hirnödem

 

Ursache: Zerebrale Met. sind ein Problem vieler Tumoren, insbes. bei kleinzelligen und nichtkleinzelligen Bronchial-Ka., Mamma-Ka. und malignen Melanomen. Bei anderen (z. B. gastrointestinalen) Karzinomen waren Hirn-Met. früher eine Seltenheit, jetzt werden sie bei längeren ÜLZ häufiger.

 

Symptome: Frühsymptom häufig diffuse oder lokale Kopfschmerzen, weitere neurologische Symptome (Wesensveränderung, Konzentrationsschwäche, Sprach- und Wahrnehmungsstörungen, Lähmungen, Krampfanfälle) können zusammen oder einzeln auftreten. Die Lokalisation der Met. ist für die Symptomatik verantwortlich.

 

Diagnostik: MRT dem CT überlegen, da im CT kleinere Läsionen oder das Ausmaß des Hirnödems nicht so genau erfasst werden können. Liquorpunktion zum Nachweis einer Leptomeningeosis erst nach klin. oder radiologischem Ausschluss einer Liquorabflussstörung.

 

Therapie

 

  • Bei Symptomatik und Ödem (evtl. auch bei Verdacht) sofort Dexamethason 20–40 mg i. v., dann weitere 4–8 mg alle 6 h p. o. oder i. v.
  • Mannitol-Tx begleitend möglich, meist aber zunächst nicht erforderlich.
    Dosierung: Mannitol 20 % 100 ml über 30 min, alle 6–8 h für 24 h, dann (ggf. langsam ausschleichend) über 3 d.
  • Nach klinischer Besserung bei solitärer Met. neurochirurgische Resektion oder (bei bis zu 4 Met.) Option der stereotaktischen RTx.
    Sonst insb. bei multiplen Met. Ganzhirn-RTx: GRD 40 Gy, ED 2 Gy (extrakraniell in Remission, jüngere Pat., langsamer Krankheitsverlauf abschätzbar) oder 30 Gy mit 10 x 3 bzw. 20 Gy mit 5 x 4 Gy/Wo (akzelerierte Fraktionierung, bei kürzerer Lebenserwartung).
  • Eine neurochirurgische Tx eines met. Hydrozephalus durch endoskopische Ventrikulozisternostomie, externe Liquordrainage oder Shunt-Op kann erforderlich sein.

 

Vena-cava-superior-Syndrom (VCS-S)

 

Ursache: Die Lage der Vena cava superior direkt neben den Lk im oberen Mediastinum macht sie besonders anfällig. Das dünnwandige Gefäß kann leicht von außen komprimiert u/o durch Thrombosierung verschlossen werden. Hauptursachen sind Bronchial-Ka. und maligne Lymphome.

 

Symptome: Ödem im Kopf- und Halsbereich (evtl. Arme), Dyspnoe, Husten, Kopfschmerzen. Klinische Untersuchung: gestaute Halsvenen, evtl. Kollateralkreislauf über die Thoraxwand, Zyanose und Gesichtsödem, evtl. zervikale Lk tastbar.

 

Diagnostik: Rasche Diagnostik mittels Us und CT. Da das VCS-S häufig Primärsymptomatik ist, muss eine histologische Sicherung Klarheit bringen. Wenn möglich Lk-Punktion oder PE (keine Mediastinoskopie!) oder Bronchoskopie.

 

Therapie

 

  • Ruhe, Sauerstoff.
  • Antiödematöse Tx mit Furosemid (20–40 mg i. v.) und Dexamethason (10–20 mg initial i. v., dann 4–8 mg alle 8 h p. o.).
  • Bei massiver Drucksymptomatik ist die endovaskuläre Stent-Implantation Tx der Wahl (Verhinderung von Gerinnselbildung auf der Fremdoberfläche des Stents mit ASS und Clopidogrel; während der Bestrahlung, weil diese die Endothelialisierung verzögert, auch niedermolekulares Heparin).
  • Zur Beseitigung der Kompressionsursache sollte gleichzeitig die RTx des Tumorareals eingeleitet werden. Lokale RTx mit GRD je nach Histologie und Prognoseabschätzung: 5 x 2 Gy bis 40–60 Gy (in den ersten Tagen bis zu 4 Gy), 5 x 3 Gy bis 30 Gy oder 5 x 4 Gy/Wo. bis 20 Gy.
  • Bei Kompression durch CTx-sensible Tumoren (NHL, SCLC, Keimzelltumoren) primäre CTx.
  • Bei Thrombosen Antikoagulation, ggf. fibrinolytische Tx.

 

Tumorlyse-Syndrom (TLS)

 

Ursache: Bei schnell proliferierenden, CTx-sensiblen Tumoren mit großer Tumormasse (SCLC, Keimzelltumoren, Neuroblastome – Leitbefund: hohe LDH) oder hämatologischen Neoplasien (akute Leukämien, Burkitt-Lymphom, CLL unter Lenalidomid u. a.) kann es unter der ersten CTx zur Hyperurikämie u. Hyperphosphatämie mit Nierenversagen und sekundärer Hypokalzämie und Hyperkaliämie kommen. Pat. mit primär schon eingeschränkter Nierenfunktion sind besonders gefährdet.

 

Symptome: Übelkeit, Erbrechen, Durchfall, Lethargie, Nierenversagen, Herzinsuffizienz, Rhythmusstörungen, Krämpfe, Synkope.

 

Laborkriterien für TLS
Harnsäure

> 8 mg/dl oder > 25 % Anstieg gegenüber dem Wert vor Tx-Beginn

K+

> 6 mmol/l oder > 25 % Anstieg

Phosphor

> 1,45 mmol/l oder > 25 % Anstieg

Ca2+

< 1,75 mmol/l oder > 25 % Abfall

 

Maßnahmen

 

Prävention:

 

  • Allopurinol 300 mg/d, am Tag vor der CTx bis zu 3 x 300 mg.
  • Ausreichende Flüssigkeitszufuhr (bis zu 3 l/m²/Tag, dabei auf Volumenbelastung achten → ggf. Furosemid).
  • Beginn der CTx mit reduzierter Intensität, „Vorphase“-Therapie.

 

Therapie (Basis):

 

  • Allopurinol (bis zum Einsatz von Rasburicase).
  • Hydrierung bis zum Urinfluss von 150–200 ml/h, ggf. Furosemid.
  • Kalium-Senkung (200 ml Glucose 20 % + 20 IE Insulin, Resonium u. w. Maßnahmen).
  • Indikation zur Dialyse großzügig stellen.

 

Kritisch diskutiert werden inzwischen die Kalziumsubstitution (nur bei klinischen Symptomen indiziert!) und die Urinalkalisierung (nicht mehr empfohlen).


 

Hyperkalzämie

 

Definition: Erhöhung von Serum-Ca++ (> 2,7 mmol/l) und ionisiertem Ca++ (> 1,3vmmol/l);
Hyperkalzämische Krise: Serum-Ca++ > 3,5 mmol/l.

 

Ursache: Osteolytische Skelettmetastasierung, paraneoplastisch (Sekretion des Parathyroid hormone-related peptide (PTHrP)).

 

Symptomatik: Polyurie, Nausea, Emesis, Exsikkose, Fieber, Somnolenz und Verwirrtheit bis zum Koma.

 

Diagnostik: Albumin, (idealerweise: ionisiertes) Serum-Ca++, Serum-Phosphat (normal bis erhöht bei paraneoplastischer Genese, normal bis erniedrigt bei Knochen-Met.); zum Ausschluss eines primären Hyperparathyreoidismus → PTH-Bestimmung. Zusätzlich je nach Klinik und Verdachtsdiagnose: Bestimmung von PTHrP, Vit.-D-Metaboliten.

 

Therapie

 

  • Intravenöse Flüssigkeitszufuhr, mindestens 2,0 l (bis 5,0 l) NaCl 0,9 %/d, Furosemid.
  • Bisphosphonate (z. B. Zoledronsäure 4 mg in 100 ml über ≥ 15 min).
  • Evtl. Calcitonin (initial 100 IE s. c. alle 6–8 h, ggf. Steigerung bis 400 IE alle 6–8 h, maximal 10 IE/kg KG in 500 ml NaCl-Lösung).

 

Zytostatika-Paravasate

 

Einige Zytostatika rufen bei akzidenteller paravenöser Applikation schwere lokale Gewebezerstörungen hervor. Bei diesen Zytostatika muss daher die intravasale Gabe mit besonderer Sorgfalt erfolgen. Injektionen über eine normale Injektionskanüle sind immer zu vermeiden, eine „alte“ Venenverweilkanüle (vom Vortag) sollte nicht mehr benutzt werden. Die höchste Sicherheit bieten zentrale Venenkatheter oder implantierte Portsysteme (aber auch hier sind Portkammer-Defekte, Katheter-Diskonnektion u. -Ruptur möglich, Häufigkeit 0,1–1,7 %); für eine einmalige i.v. Gabe kann eine Schmetterlingskanüle mit einer parallel laufenden schnellen Infusion genügen. Grundsätzlich sollte durch Aspiration die intravasale Lage auch während der Gabe kontrolliert werden. Bei Schmerzen, Rötung oder Schwellung während der Infusion/Injektion muss auch bei vermeintlich korrekter Lage sofort abgebrochen werden. Im Zweifelsfall neuen Zugang legen!

 

Eine Injektion in gelenknahe Venen (z. B. Kubitalvene, Handrücken, Handgelenk) sollte vermieden werden, da es bei einem Paravasat zu Gelenkzerstörungen kommen kann; günstig sind großlumige Venen in Unterarmmitte. Keine Punktion von Venen, in die kurz zuvor Fehlpunktionen durchgeführt wurden. Ruhe und gute Lichtverhältnisse sind unbedingt erforderlich.

 

Ein Paravasat-Set sollte immer griffbereit zur Hand sein! Einmal pro Jahr Weiterbildung aller Mitarbeiter.

 

Allgemeine Maßnahmen bei allen Zytostatika

 

  1. Bei Verdacht auf Paravasat Injektion/Infusion sofort abbrechen.
  2. Sterile Handschuhe anziehen, dann Absaugen des Paravasates durch die liegende Kanüle. Cave: Keinen Druck auf die Paravasat-Stelle ausüben. Entfernen der Kanüle unter Aspiration.
  3. Bei Blasen oder großem Paravasat sollten diese mit 16er-Kanülen von allen Seiten abgesaugt werden.
  4. Hochlagern der Extremität, Ruhigstellung.
  5. Exakte Dokumentation des gesamten Vorganges (Foto !, Paravasat-Protokoll).
  6. Aufklärung der Pat. über Paravasat-Symptome und -Folgen.

 

Zusätzliche spezifische Maßnahmen bei ausgewählten Zytostatika

 

Asparaginase, Bleomycin, Cabazitaxel, Cyclophosphamid, Eribulin, Gemcitabin, MTX, Ifosfamid, Irinotecan, Topotecan (Liste nicht vollständig):

 

4 x täglich Kühlung für 1–2 Tage.

 

Paravasate durch Anthrazykline, Mitoxantron und Amsacrin

 

(nicht liposomale Anthrazykline: hier nur kühlen)

 

  1. 1. Wahl (weil bessere Datenlage): Dexrazoxan (Savene®) i. v. am nicht betroffenen Arm, nicht später als 6 h nach Paravasation (!); Dosis: je 1000 mg/m² Tag 1 und 2, 500 mg/m² Tag 3. Bei Gabe von Dexrazoxan keine lokale DMSO-Anwendung. Dexrazoxan auch nicht bei gleichzeitiger Extravasation von Vinca-Alkaloiden oder Mitomycin C. Zulassung nur für Anthrazyklin-Paravasate. Preis für eine 3-tägige Behandlung ca. 12 000 €; weitere Information unter www.savene.de.
  2. Alternativ zu Dexrazoxan (2. Wahl, z. B. wenn Dexrazoxan nicht vorgehalten wird): umgehende lokale Applikation von Dimethylsulfoxid (DMSO 99 %) auf die Haut des gesamten Paravasat-Gebietes und der Umgebung (4 gtt/10 cm²) 3 x tgl. für 14 d, an der Luft trocknen. Die Kombination von Dexrazoxan und DMSO ist kontraindiziert.
  3. Trockene Kälte (initial 1 h, danach mehrmals tgl. 15 min). Nicht während einer Dexrazoxan-Gabe, weil Wirkstoff sonst nicht im Gewebe verteilt wird → 15 min vorher Kühlung stoppen und frühestens 4 h nach Infusion wieder beginnen.
  4. Bei größerem Paravasat → MRT der Region und frühzeitige Exzision von Paravasat-Höhlen (plastische Chirurgie)!
  5. Keine Kortikoide, kein Na-Bikarbonat!

 

Vinca-Alkaloide

 

(Vincristin, Vinblastin, Vindesin, Vinorelbin, Vinflunin) und Brentuximab Vedotin (enthält einen den Vinca-Alkaloiden ähnlichen Wirkstoff):

 

  1. Infiltration des Paravasat-Gebietes mit Hyaluronidase (z. B. Hylase „Dessau”®)
    150–300 (bis zu 1500) IE in 3,5–7 ml NaCl (kann brennende Schmerzen verursachen → Analgetika!)
  2. Trockene milde Wärme (4 x tgl. 20 min).
  3. Keine Kortikoide!

 

Etoposid

 

  1. Einmalig trockene milde Wärme.
  2. Evtl. Hyaluronidase-Infiltration 150 IE in 3 ml NaCl.

 

Dactinomycin, Cisplatin

 

  1. Intermittierende trockene Kühlung (s. o.).
  2. DMSO lokal (s. o.).

 

Paclitaxel, Docetaxel

 

  1. Ruhigstellung, einmaliges Kühlen über 3 h.
  2. Infiltration des Paravasat-Gebietes mit Hyaluronidase 150–300 (bis zu 1500) IE in 3,5–7 ml NaCl (kann brennende Schmerzen verursachen → Analgetika!).
  3. Cave: Recall-Phänomen bei erneuter Applikation an gleicher Seite!
  4. Abraxane (Albumin-gebundenes Paclitaxel) wirkt lediglich gewebereizend. Aufgrund fehlender Daten bei Paravasation gleiche Maßnahmen wie für Paclitaxel.

 

Chirurgische Wundbehandlung bei Nekrosen (bei ausgeprägt gewebsnekrotisierenden Substanzen nach Paravasation plastisch erfahrenen Chirurgen frühzeitig konsultieren).

 

Alphabetische Übersicht

 

Wirkstoffname

Schädigungstyp

Substanzspezifische Maßnahmen

Amsacrin

nekrotisierend

Dexrazoxan erwägen (nicht zugelassen), alternativ DMSO topisch, Kälte

Brentuximab Vedotin

potenziell*
nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

Carmustin**

nekrotisierend

keine

Cisplatin > 0,4 mg/ml

nekrotisierend

DMSO topisch, Kälte

Cabazitaxel

reizend

für 3 h kühlen

Dactinomycin

nekrotisierend

DMSO topisch, Kälte

Daunorubicin

nekrotisierend

Dexrazoxan, alternativ DMSO topisch, Kälte

Daunorubicin lipos.

reizend

trockene Kälte

Docetaxel**

nekrotisierend

3 h kühlen, evtl. Hyaluronidase s. c.

Doxorubicin

nekrotisierend

Dexrazoxan, alternativ DMSO topisch, Kälte

Doxorubicin lipos.

reizend

trockene Kälte

Epirubicin

nekrotisierend

Dexrazoxan, alternativ DMSO topisch, Kälte

Idarubicin

nekrotisierend

Dexrazoxan, alternativ DMSO topisch, Kälte

Mitomycin C

nekrotisierend

DMSO topisch, Kälte

Mitoxantron

nekrotisierend

DMSO topisch, Kälte

Oxaliplatin**

nekrotisierend

Kühlung kontraindiziert!

Paclitaxel**

nekrotisierend

für 3 h kühlen, Hyaluronidase s. c.

Paclitaxel albumingeb.

reizend

für 3 h kühlen, Hyaluronidase s. c.

Vinblastin

nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

Vincristin

nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

Vindesin

nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

Vinorelbin

nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

Vinflunin

nekrotisierend

Hyaluronidase s. c., Wärme

*potenziell, da bisher keine Fälle publiziert (Bewertung beruht auf den Angaben des Herstellers)
**von manchen Autoren als weniger toxisch und lediglich gewebsreizend eingeschätzt

 

Gewebsreizend (ohne weitere Therapiemaßnahme) sind: albumingebundene Nanopartikel-Formulierung von Paclitaxel, Cisplatin < 0,4 mg/ml, Bendamustin, Bortezomib, Busulfan, Dacarbazin, Etoposid, Fotemustin, Gemcitabin, Melphalan, Streptozotocin, Teniposid, Trabectedin (in einzelnen Berichten als gewebsschädigend beschrieben).

 

Nicht gewebsschädigend: Asparaginase, Azacytidin, Bleomycin, Carboplatin, Cladribin, Cyclophosphamid, Cytarabin, Decitabin, Estramustin, Etoposidphosphat, Fludarabin, Fluorouracil, Ifosfamid, Irinotecan, Methotrexat, Pegasparaginase, Pemetrexed, Pentostatin, Raltitrexed, Thiotepa, Topotecan.

 

Leitlinien

 

De Wit M et al. Onkologie 2013; 36: 127–35.

 

Boulanger J et al. Support Care Cancer 2015; 23: 1459–71.

 

de Wit M et al. ASORS Paravasate-Guidelines, Stand 2010 (ASORS = Arbeitsgemeinschaft Supportive Maßnahmen in der Onkologie, Rehabilitation und Sozialmedizin in der Deutschen Krebsgesellschaft).

 

Leitlinien zu speziellen Aspekten der Supportivtherapie: www.onkosupport.de.